Арипипразол като спомагателно лечение при обсесивно-компулсивно разстройство

Този запис е в помощ на лекари, които се интересуват от използването на арипипразол (популярен под търговската марка Абилифай) при лечение на обсесивно-компулсивно разстройство. Засега това му приложение е сравнително малко популярно в България – надявам се информацията да им бъде от полза.

ВНИМАНИЕ: Ако страдате от ОКР или други форми на тревожно разстройство, не се самолекувайте според написаното тук! Правилното му прилагане изисква познания на ниво поне университетски курс по медицина. Има много неща, които са пропуснати в описанието с презумпцията, че лекар ще ги знае и вземе предвид. Ако нямате нужните познания, рискувате да не ги вземете предвид и да си навредите, вместо да си помогнете. Задължително се обърнете към лекар!

—-

При повечето пациенти арипипразолът не е подходящ за самостоятелно лечение на ОКР. Може обаче да бъде ценна добавка към терапията на подходящи пациенти с това заболяване.

Положителен ефект е логично да се очаква и при подходящи пациенти с други заболявания от тревожния спектър – паническо разстройство, тежки депресии и сродните им. За тях обаче засега не съм открил сериозни изследвания и натрупани доказателства, нито имам лични впечатления, така че не мога да предложа мнение.

Механизъм

Арипипразолът регулира активността в някои от зоните на средния, междинния и крайния мозък. Сред тези зони са мезолимбичният път, вентралната тегментална област (основно вентралният стриатум) и задната медиална префронтална кора. По този начин той повлиява когнитивните процеси, в които тези зони вземат участие.

Положителният му ефект при разстройства от тревожния спектър вероятно се дължи основно на комбинацията от антагонизъм към постсинаптичните D2 рецептори, частичния агонизъм към пресинаптичните D2 и към D3 рецепторите, и на високата му ефективност като частичен агонист на 5-HT2C рецепторите. (Ако се интересувате от пълния спектър на действието му върху мозъчни рецептори, той е добре описан в статията за него в англоезичната Уикипедия – пълно и на разбираем за лекари език.) Простичко казано, той частично активира серотониновата медиация (по начин, различен от този на традиционните серотонин-потенциращи препарати, така че ги подпомага), и потиска D2 и D3-базираната допаминова невромедиация (която в аферентите на мезолимбичния и мезокортикалния път е предимно антагонист на серотониновата и я потиска). Резултат от това му действие е потискането на мезолимбичния път и активирането на мезокортикалния път в мозъка, което възстановява баланса им при типичните за тревожни разстройства свръхактивация на първия и потискане на втория.

Важна роля в патогенезата на разстройствата от тревожния спектър играе загубата на подсъзнателното усещане за сила и способност за справяне със задачи. То на свой ред води до загуба на мотивация за действие. Тези проблеми се дължат на потискане на вентралния стриатум от свръхактивирания мезолимбичен път. Ролята на това потискане при депресия и ОКР е доказана експериментално чрез успешно използване при тежки случаи, резистентни на друга терапия, на директна електростимулация на вентралния стриатум за лечението им. Възможно е в патогенезата на тези разстройства да играе роля и потискането на мезокортикалния път; засега не съм успял да открия данни за или против това предположение.

Арипипразолът възстановява баланса в активността на мезолимбичния и мезокортикалния мозъчни пътища. Като резултат той повлиява положително подсъзнателното усещане за способност и сила, отслабва страха от не-справяне с проблеми и така подобрява мотивацията за действие и решаване на проблемите. Данни за това му действие при ОКР има още от 2008 г, но изследванията са върху малък брой пациенти, и не са достатъчно доказателни. Чак през 2017 г. е извършено сериозно изследване върху значителен брой пациенти. То потвърждава, че тримесечен курс с арипипразол намалява статистически значимо обсесиите, и по този начин повлиява положително болестта. Механизмът на намаляването на обсесиите не е изучен в изследването, но е логично да се очаква да е именно създаването у пациента на усещане за способност за справяне с тях. Това намалява страха от обсесиите и оттам мотивацията да се извършват компулсии, и така прекъсва порочния кръг на обсесии и компулсии.

Фармакодинамика и кинетика

Клиничните лекари често игнорират подробностите от фармакодинамиката и фармакокинетиката на лекарствата, и се интересуват предимно от плазмения им полуживот. В този случай обаче известно задълбочаване на познанията е полезно за разбирането на ефектите на лечението.

Арипипразолът се елиминира основно по чернодробен път – разгражда се от цитохром 450-P оксидазните ензими CYP2D6 (основно) и CYP3A4. Плазменият му полуживот в човешкия организъм е средно около 75 часа. Основният му активен метаболит, дехидроарипипразолът, обаче има дори по-дълъг полуживот – около 91 часа. Това създава ефект на натрупване при приемането му на интервали, по-кратки от 4-5 денонощия – при една и съща доза концентрацията му в плазмата се покачва с времето, и достига стабилно ниво чак към 15-тия ден. (Затова е възможно от една и съща ежедневна доза първите няколко дни да няма особен ефект, а към края на втората седмица дори да има предозиране. Ако е необходимо постигане на бърз ефект, е добре първите ден-два да се даде малко по-висока доза, след което да се слезе на оптималната.) При пациенти с по-дълъг плазмен полуживот е възможно натрупването да продължи след 15-тия ден, и да се стигне до предозиране дори до края на първия месец.

И CYP2D6, и CYP3A4 показват значителна генетична вариабилност. CYP2D6 алели *3-6 метаболизират арипипразола около 1.7 пъти по-слабо от *1. За сумата от арипипразол и дехидроарипипразол това съотношение е около 1.5. Алел *10 го метаболизира около 2.1 пъти по-слабо от *1. (Не съм успял да открия информация за активността към арипипразола на други алели.) Затова различни пациенти могат да имат различен плазмен полуживот, и една и съща доза да доведе до различни нива на плазмена концентрация (и оттам ефект) на арипипразола. При изследване от 2006 г. са отчетени големи индивидуални разлики в съотношението давана доза към постигната плазмена концентрация: 37 пъти за арипипразола, 78 пъти за дехидроарипипразола и 27 пъти за активната им сума. Тоест, при една и съща доза между пациенти може да има драстична разлика в плазменото ниво, и оттам в ефекта. (Мета-изследване от 2018 г., посочено при връзките, дава полезна информация за съотношението в метаболизирането на арипипразола и дехидроарипипразола при пациенти, групирани по скорост на метаболизиране. Важно за нас наблюдение е, че при бавни метаболизатори ефектите на дехидроарипипразола играят по-голяма роля, отколкото при бързи метаболизатори. Иначе казано, промяната в ефектите на лекарството при сходно общо плазмено ниво от 8-9 ден нататък се дължи основно на покачването на нивото на дехидроарипипразола спрямо това на арипипразола.)

Много пациенти с ОКР и/или депресия приемат лечение със серотонин-потенциращи препарати – трициклици (Анафранил), SSRI / SNRI препарати и подобни. Повечето такива препарати като страничен ефект блокират CYP2D6 и CYP3A4, и по този начин удължават плазмения полуживот на арипипразола. Степента на блокиране зависи от дозата на съответния препарат: при по-високи дози на серотонин-потенциращия препарат очаквайте по-удължен плазмен полуживот на арипипразола. Различните алели на ензимите могат да се блокират в различна степен от различните серотонин-потенциращи препарати – едни и същи дози могат да имат твърде различно влияние при различни пациенти. Проблемът допълнително се усложнява от диплоидния хромозомен набор на човека: някои чернодробни клетки активират едното копие на гена за един или друг ензим, други – другото, на случаен принцип. Ако двете копия на гена за CYP2D6 и/или CYP3A4 имат алели с твърде различна ефективност при разграждане на арипипразола, и/или блокиращи се различно силно от лекарствени препарати, могат да се наблюдават не-тривиални криви на елиминирането му.

Други препарати, например Габапентин, потенцират разграждането на арипипразола, и така намаляват плазмената му концентрация. Този им ефект също зависи както от дозата на препарата, така и от генетиката на пациента.

Някои от препаратите, които повлияват разграждането на арипипразола, търпят чести промени в дозировката. Затова имайте предвид, че при промяна в медикацията на пациента може да се наложи подходящо модифициране на дозата на арипипразола, и предупредете пациента да ви търси за консултация при промяна на другата му медикация.

Пациенти, които приемат такива препарати, но понякога се случва да пропуснат вземане или да ги вземат по погрешка по-често или в различна доза, могат да променят фармакодинамиката на арипипразола, дори ако той е вземан правилно. Резултатът може да е „безпричинно“ намалена или увеличена плазмена концентрация, и оттам ефект. Тези промени обикновено са преходни, и проблемът с тях се решава чрез подобряване на контрола върху приемането на лекарства от пациента.

Механизмите за елиминиране на дехидроарипипразола, както и други стадии от процеса на елиминирането на арипипразола и метаболитите му, могат да са незасегнати от генетични вариации или блокиране от субстанции. Като резултат е възможно плазменият полуживот да е дълъг, но при спадане на концентрацията под наличния остатъчен капацитет за елиминиране лекарството да бъде елиминирано „внезапно“.

Терапевтичната ширина на арипипразола не е голяма – максималната терапевтична плазмена концентрация най-често е около 2 – 2.5 пъти минималната. При някои пациенти е и по-малка: виждал съм случай, при който беше около 10% от минималната. Част от случаите, при които съм виждал малка терапевтична ширина, можеха да бъдат отдадени на взаимодействие с други приемани препарати. (При съвместно приемане с Анафранил съм наблюдавал намаляването ѝ често.) При част можеше да се предполага като причина алелно съчетание на CPY2D6 и/или CYP3A4. За част не успях да намеря обосновано предположение. Възможно е да се касае за генетична вариабилност на мозъчните D2, D3 и/или 5-HT2C рецептори, но нямам надеждни доказателства. При случаи с малка терапевтична ширина е показано разпределяне на дозата на повече приеми. Обикновено не се налагат по-чести от 2 пъти дневно.

Поради всички тези причини, единственият начин да сте сигурни за правилната доза е постоянно следене на симптомите поне 1 месец след въвеждането на арипипразола. Ако пациентът е на домашно лечение, запознайте него и съжителите му с възможните симптоми на предозиране или загуба на ефект, и им дайте инструкции да ви потърсят при поява на тези симптоми.

Показания

Сам по себе си ефектът на арипипразола обикновено не е достатъчен, за да постигне сериозно подобрение при тревожни разстройства. При тях е налице сериозен дефицит или тежка криза в дейността на серотонинергичната мозъчна система; свръхактивирането на мезолимбичния път е само един от ефектите на тази криза. Затова оптималното им известно засега медикаментозно лечение е със серотонин-потенциращи препарати. При пациенти с изразена загуба на мотивация за действие, силно свито лично пространство и усещане за неспособност за справяне с живота и предизвикателствата му обаче добавянето на арипипразол към основната терапия може да подсили ефекта ѝ. При по-тежки степени на заболяването свръхактивацията на мезолимбичния път обикновено е по-силна, и е по-вероятно арипипразолът да се окаже от полза. (Не винаги – преценете клиничната картина! Ако не е ясна, може да си струва да се направи внимателна проба.)

Арипипразолът има добър подкрепящ ефект и при психотерапевтично лечение на ОКР. Класическото му лечение е противопоставянето на компулсиите (те са, които валидират и закрепват обсесиите, и затварят порочния кръг, който поддържа заболяването). Добрата ефективност при ОКР на когнитивно-поведенческата терапия се дължи освен друго на факта, че тя поднася това противопоставяне по начин, който да го направи по-лесно за изпълнение, и оттам по-приемливо за пациента. Като засилва подсъзнателната увереност на пациента в себе си, арипипразолът подобрява способността му да се противопоставя на компулсиите, и така прави психотерапията по-ефективна.

Сред най-честите показания за добавяне на арипипразол е резистентността към серотонин-потенциращи препарати. Нерядко свръхактивирането на мезолимбичния път не може да бъде преодоляно само със серотонин-потенциращи препарати, дори когато дозата им е рискова за развитие на серотонинов синдром. В такива случаи ефектът на арипипразола може да се окаже ключов за получаването на ефект от тези препарати. Арипипразолът може да бъде показан и при резистентност към когнитивно-поведенческа терапия: тя сравнително често се дължи на патологично упорство и опакост, които пък често са резултат от тежка подсъзнателна неувереност в себе си и подсъзнателна „самозащита“ срещу всичко, което засяга пациента твърде близко. Като облекчава тази неувереност, арипипразолът намалява подсъзнателната вътрешна съпротива срещу психотерапията и така засилва ефекта ѝ.

Като прави по-лесно преодоляването на компулсиите, арипипразолът дава възможност на пациента да постигне напредък във вземането под контрол на обсесиите. Изследвания сочат, че след тримесечен срок на приемане на подходяща доза арипипразол обсесиите намаляват статистически значимо.

Имайте предвид, че при някои пациенти арипипразолът може отначало дори да засили леко обсесиите. Това засилване обикновено е минимално, и лесно се компенсира от улесненото им преодоляване. При редки пациенти може да е твърде силно; тогава може да е показано арипипразолът да бъде прекратен, и евентуално да се обмисли изпробване на тразодон или друг атипичен антипсихотик.

Засега преобладава мнението, че арипипразолът не бива да се приема повече от три месеца. При пациенти с тежки степени на ОКР и/или депресия, неповлияващи се от друго лечение и със силно страдание и/или риск за самоубийство, обаче надхвърлянето на този срок е възможно да е по-малкото зло. Моят съвет е всеки случай да се преценява отделно, на базата на конкретната за пациента ситуация, клинична картина и ефекти на лечението.

Спирането на арипипразола се извършва постепенно, в течение на поне 2 седмици, по възможност дори месец. Колкото по-изразен е положителният му ефект, толкова по-постепенно е добре да бъде спирането. В противен случай има риск от ефект на отнемането – временно влошаване на симптомите на заболяването и/или намалена способност за справяне. При пациенти с тежки и мъчителни форми на ОКР това влошаване може да е особено нежелателно; също преценявайте според случая.

Алтернативи

Като спомагащо лечение при ОКР се обсъждат и други атипични антипсихотици, най-често рисперидон. Нямам достатъчно впечатления от него, за да мога да дам мнение. Механизмът му е до голяма степен противоположен на този на арипипразола: логично е да се очаква, че в повечето случаи пациент, който се повлиява добре от рисперидон, няма да се повлияе добре от арипипразол, и обратно. Бих предположил, че рисперидонът може да е показан по-скоро при пациенти със силна ажитираност и висока физическа активност, но не съм имал възможност да го проверя – просто е догадка.

Друг ААП, за който има изследвания, че подобрява ОКР и потенцира действието на серотонин-потенциращите препарати при него, е тразодон. Химически той е пиперазиново съединения, сродно на арипипразола. Също обаче нямам впечатления от него, нито точни данни за рецепторните му ефекти, така че не мога да предложа мнение.

Дозировка

Повечето изследвания на ефекта на арипипразола при лечение на ОКР не посочват с какви точно дозировки са работили. Едно изследване от 2017 г. го посочва като 2 мг на ден. Тази доза е значително по-ниска от типичната при класическата му употреба, за лечение на шизофрения (7.5 до 15 или дори повече милиграма дневно). Една от вероятните причини е, че при депресия или дори при ОКР мезолимбичният път е свръхактивиран в по-малка степен, отколкото при някои форми на шизофрения, и за потискането му са достатъчни значително по-ниски дози. Друга е възможността пациентът да има по-малко или по-чувствителни към Абилифай рецептори от някой вид (възможно е това да допринася за развитието и/или тежестта на тревожното разстройство). Има и още фактори, изброени по-долу, които могат допълнително да понижат оптималната доза, и/или да разширят или стеснят терапевтичния диапазон. Виждал съм пациент, при който той се оказа мижду 4 и 5 микрограма (хилядни от милиграма) дневно – установяването му отне 6 месеца експериментиране, но в крайна сметка ефектът си струваше. Вероятно има пациенти, при които дозата е още по-ниска и/или терапевтичният диапазон е още по-тесен.

Оптималното плазмено ниво на арипипразола при разстройства от тревожния спектър не ми е известно. Като оптимално при шизофрения в литературата се посочва 150-300 нанограма на милилитър. Пак там е посочено, че странични ефекти рядко се наблюдават при ниво под 250 нанограма на милилитър, но аз съм ги наблюдавал при пациенти с ОКР, които приемат доза под 1 мг на ден, при типична за шизофренията 15 мг на ден. Не съм имал възможност да изследвам плазмените нива – не зная дали се касае за случайно съвпадане на пациенти, поддържащи високи нива при ниски дози, или за повлияване на отговорните за страничните ефекти рецептори в мозъка при тревожни разстройства от по-ниски нива, отколкото при шизофрения.

Обикновено няма как правилната доза на арипипразола при конкретния пациент да бъде преценена без проби и грешки. При пациенти, които не приемат повлияващи нивото му лекарства, съветвам да се тръгне с доза 1-2 мг, според теглото и метаболизма на пациента, и дозата да се регулира според клиничните ефекти. (Ако пациентът има добре изразен ефект още първия или втория ден, е възможно дозата да е твърде висока – внимавайте за предозиране по-нататък. Ако до четвъртия-петия ден все още няма абсолютно никакъв ефект, вероятно или дозата е твърде ниска, или пациентът е резистентен към арипипразола.) При пациенти, които приемат повлияващи нивото на арипипразола лекарства, регулирайте дозата съгласно тяхната дозировка и вид.

Дългият плазмен полуживот позволява приемането на лекарството веднъж дневно, при нужда дори по-рядко – до веднъж на 3 дни. При пациенти с по-дълъг плазмен полуживот на арипипразола е възможно още по-рядко приемане. Твърде рядкото приемане обаче създава вариации в плазменото му ниво, които може да са нежелани при тесен терапевтичен диапазон.

По мои впечатления, предозирането на арипипразола е далеч по-чест и по-нежелан ефект, отколкото недостатъчната доза. По тази причина до надеждно установяване на правилната доза не препоръчвам използването на мускулни инжекции, особено депо варианти – препоръчвам оралните форми. При предозиране те се изчистват от организма по-бързо, отколкото мускулните форми.

Твърде малките дози създават проблем с отмерването им. 15-милиграмовото хапче арипипразол е с размер на лещено зърно, и дори при точно око и стабилна ръка е почти невъзможно да бъде разрязано на равни по-малки части от шестнайсетинка – около милиграм субстанция. Ако са нужни по-ниски дози, може да се използва течен Абилифай (който обаче към момента се намира в България трудно). Концентрацията в него е 1 милиграм на милилитър. Един милилитър разтвор е 20 капки – една капка е 50 микрограма Абилифай. При нужда от още по-ниска доза, може да се дава 1 капка на 2 или дори 3 дни; такива пациенти често са с абнормално дълъг плазмен полуживот, така че са възможни и още по-дълги периоди между приеманията. Още по-ниски дози могат да бъдат постигнати с допълнително разреждане на разтвора. Удобно е например разреждане 1:12 (1 капка Абилифай на 11 капки вода) – дели се на 2, 3, 4, 6 и 12. Разреждане 1:60 изисква повече търпение, но се дели точно и на 5. Ако приеманото количество е ниско и разтворът ще стигне за дълго време, задължително го дръжте на тъмно и хладно.

При много ниска подходяща доза, липса на течен Абилифай и липса на друга възможност да бъде отмерена, хапчето може да бъде стрито на фин прах и размито в отмерено количество вода. Водата трябва да е достатъчно, за да не надвишава концентрацията 1 мг арипипразол на милилитър (15 милилитра на хапче) – иначе съществува риск разтворът да се насити и част от арипипразола да остане неразтворен, намалявайки дозата в разтвора. При добро стриване и често разклащане разтворимостта на препарата при стайна температура достига за 8 часа около 80-90% (възможно е да е различна при форми на различни производители). Също така, при стриването неизбежно част от хапчето остава по хаванчето и чукалото. При изчисляване на дозата вземете предвид както този непълен процент, така и факта, че част от разтвора остава по съда. Дръжте разтвора в плътно затворено шише – иначе с течение на времето водата изсъхва и концентрацията на арипипразола се покачва.

Симптоми при предозиране

Основният симптом на предозиране, който се наблюдава при ОКР и тежки депресии, е напрежението в мускулите. То може да достигне степен, при която се появяват гърчове (обикновено най-напред в долните крайници – започват от стъпалата и при засилване на предозирането се качват нагоре). При силно предозиране може да се наблюдава парадоксално потискащ до упояващ ефект, в особено тежки случаи до кома.

Ранен симптом на предозиране е повишена нервност и раздразнителност, понякога дори до агресивност. Забележите ли ги, активно разпитвайте пациента за мускулно напрежение. Следете дали той не се уморява по-лесно от обикновено – страничен ефект на напрежението. Ако симптомът е налице, внимавайте за поява на други симптоми на предозиране. Ако имате основание да подозирате, че дозата е твърде висока, я коригирайте без изчакване, и/или дори прекратете за няколко дни приема на арипипразол.

Друг симптом на предозиране е парадоксално засилващ тревожното разстройство ефект (понякога до суицидни мисли и идеи!). Отначало болният се е повлиял добре – проявил е активност, започнал е да напуска леглото (или стаята, или където се крие), да върши работа, да е оптимистичен, позитивен, весел и т.н. След това обаче нещата започват да се връщат обратно – надигат се пак страх, усещане за неспособност и тревожност. Разликата от положението преди лечението е по-силното напрежение, зависимо в по-малка степен от дразнители. Може да има засилване на депресивните симптоми, например руминации, самообвинения или дори суицидни мисли. Скоростта на настъпване на симптомите корелира с доколко даваната доза надвишава оптималната: при по-силно надвишени дози е по-висока. Важно е тези симптоми да бъдат разпознати правилно – като предозиране, а не като недостатъчна доза. Специфичността им и настъпването им през периода на натрупване на плазменото ниво (до 15 ден, при прием и на антидепресанти – до 30 ден) след период на добро повлияване подпомагат разпознаването.

Подобието на симптоми на болестта и на предозирането може да е и в обратната посока – някои от симптомите на предозиране могат при някои пациенти да са симптоми и на основното заболяване. Виждал съм пациенти с ОКР и ажитирана депресия, при които честото напрежение до гърчове в краката е симптом на болестта и/или на нейни кризи. Че причината зад появата им е предозиране на арипипразола се разпознава по нюансите им и по факта, че се появяват или засилват няколко часа до ден след прием на лекарството. Ако в началото на приемането му е имало известно подобрение, но до не повече от 15 дни тези симптоми започнат отново да се появяват, това най-често е признак, че адекватното плазмено ниво е било постигнато, а след това надминато, и към момента лекарството е предозирано. Потвърждение на това заключение е, ако няколко дни след спирането на арипипразола (когато концентрацията му спадне до терапевтичната) пациентът отново се подобри за известно време (от няколко часа до два-три дни), след което отново се влоши (когато концентрацията спадне под терапевтичната).

Други сравнително често срещани ефекти на предозиране са силно повишено настроение и активност, хазартност, маниакалноподобни състояния. Пациенти с ОКР или депресия обикновено нямат опит с такива състояния, така че не умеят да се контролират в тях, или дори да усетят, че способността им за адекватна преценка е засегната. Затова те също изискват незабавна намеса. Ако пациентът не е под ваш контрол, е необходимо да предупредите живеещите с него за тази възможност.

Стигне ли се до симптоматика на предозиране, даването на арипипразол трябва да бъде прекратено до овладяване на ситуацията. Това обикновено отнема няколко дни. През периода на изчистване на организма от свръхдозата напрежението и суицидните мисли могат да бъдат овладени чрез бензодиазепини и/или антихистаминови препарати.

По време на изчистване на свръхдозата симптоматиката може да има динамика, различна от обратната на тази при покачване на дозата. Причината е, че при покачването се наблюдават основно ефектите на арипипразола, докато при изчистването водят ефектите на дехидроарипипразола (заради по-дългия му плазмен полуживот). Двете субстанции могат да имат ефект, различен както помежду им, така и между различни пациенти. Например е възможно периодът на адекватно повлияване, с липса на напрежение както заради предозиране, така и заради основното заболяване при недодозиране, да бъде много по-къс, и/или степента му да е по-слаба. В такива случаи преценката може да бъде подпомогната от промените в общата активност на пациента.

Разликата в ефектите на арипипразола и на дехидроарипипразола при някои пациенти може да е по-изразена, отколкото при други. Останал съм с впечатлението, че най-често дехидроарипипразолът има по-слаб лечебен ефект и по-силни странични и нежелани ефекти, включително сходни с тези на предозиране. Забелязал съм обаче и че при различни пациенти съотношението на ефектите изглежда различно. Не съм успял да намеря данни за рецепторните активности на дехидроарипипразола, чрез които да проверя точното положение. За всеки случай имайте предвид, че настъпване на съвсем леки ефекти на предозиране към края на въвеждащия период може да се дължи не само на натрупването на арипипразол в плазмата, но и на промяната на съотношението му с това на дехидроарипипразола. (Много тестове за ниво на арипипразол в плазмата отчитат двете заедно.) При такива пациенти е възможно при едно и също плазмено ниво в началото на въвеждането ефектът да е по-благоприятен, отколкото след постигане на стабилно ниво, и особено при спиране на арипипразола (когато дехидроарипипразолът преобладава).

Полезни материали

• Pharmacokinetic variability of aripiprazole and the active metabolite dehydroaripiprazole in psychiatric patients (2006 г.)
• Impact of the CYP2D6 genotype on steady-state serum concentrations of aripiprazole and dehydroaripiprazole (2007 г.; абстракт – пълната статия в Springer е с платен достъп)
• Deep Brain Stimulation of the Ventral Capsule/Ventral Striatum for Treatment-Resistant Depression (2008 г.)
• Serum levels of aripiprazole and dehydroaripiprazole, clinical response and side effects
• Aripiprazole augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive–compulsive disorder: a 12-week open-label preliminary study (2009 г.)
• Aripiprazole Augmentation in Patients with Resistant Obsessive Compulsive Disorder: a Pilot Study (2011 г.)
• In vitro pharmacology of aripiprazole, its metabolite and experimental dopamine partial agonists at human dopamine D2 and D3 receptors (2011 г.; абстракт – пълната статия в Elsevier е с платен достъп)
• Effects of the CYP2D6*10 allele on the steady-state plasma concentrations of aripiprazole and its active metabolite, dehydroaripiprazole, in Japanese patients with schizophrenia (2011 г.)
• Aripiprazole Augmentation in Treatment of Resistant Obsessive Compulsive Disorder (2016 г.)
• Aripiprazole augmentation in managing comorbid obsessive–compulsive disorder and bipolar disorder: a case with suicidal attempts (2016 г.)
• A Promising Preliminary Study of Aripiprazole for Treatment-Resistant Childhood Obsessive-Compulsive Disorder (2016 г.)
• Aripiprazole augmentation of clomipramine therapy in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: case series (2016 г.)
• The efficacy of aripiprazole versus risperidone as augmentation therapy in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: A double blind clinical trial (2016 г.)
• Augmentation in profound, SRI-refractory OCD: Is aripiprazole superior to other to other dopamine blockers? (2017 г.)
• Critical Review of the Use of Second-Generation Antipsychotics in Obsessive–Compulsive and Related Disorders (2018 г.)
• Aripiprazole augmentation in treating comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder (2018 г.)
• Association between aripiprazole pharmacokinetics and CYP2D6 phenotypes: A systematic review and meta-analysis
• Aripiprazole augmentation in treating comorbid bipolar disorder and obsessive-compulsive disorder: A systematic review. (2019 г.; абстракт – пълната статия в Elsevier е с платен достъп)
• Wikipedia: Aripiprasole
• Wikipedia: Atypical_antipsychotic#Pharmacodynamics (съдържа таблица за въздействието на атипичните антипсихотици върху основни мозъчни рецептори, и подробна фармакодинамика)